Системная энзимотерапия в лечении молочницы

Цель исследования: проверить посредством проспективного анализа (первая фаза проекта) влияние длительной системной энзимотерапии () на количество случаев возникновения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК). Во второй фазе проекта с помощью ретроспективного анализа установить, наблюдается ли положительный эффект Вобэнзима на протяжении последующих 3 лет.

Тип исследования: первоначальные работы – пилотный проект, состоящий из проспективной - первой фазы и ретроспективной - второй фазы.

Наименование и месторасположение органа: Центр амбулаторной гинекологии и первой помощи, Брно, Клиника акушерства и гинекологии при факультетской больнице в Остраве.

Методика: Комбинация протеолитических энзимов (Вобэнзим) растительного и животного происхождения является обычной составляющей в лечебном процессе хронических или рецидивирующих болезней и науке известен его иммуномодулирующий эффект. В 2005-2007 гг. в 7 амбулаторных гинекологических центрах реализовался проект, направленный на исследование эффективности в комплексном лечении РВВК. В данном проекте принимало участие 62 женщины, у которых за последних 12 месяцев (год -1) было диагностировано микроскопическим методом хотя бы 4 случая РВВК (4-9 случаев, в среднем 4,4/пациентки/год).
С начала исследования женщины принимали Вобэнзим в дозировке 2х8 табл./в день на протяжении 10 недель и наблюдались врачами на протяжении 12 месяцев (год +1) в общей сложности. Возникшие за этот период рецидивы РВВК лечились согласно обычной практике отдельных центров. Количество случаев РВВК в году -1 сравнивалось с количеством РВВК в году +1 (за год до начала лечения и год после лечения).
Для установления возможного длительного эффекта Вобэнзима был произведен ретроспективный сбор данных за 3 года (+2, +3, +4), последующих после первой фазы проекта. Были успешно собранны полные данные по 54 женщинам (87,1% от первоначального количества). Впоследствии, данные обрабатывались посредством обычных статистических методов.

Результаты: среднее количество рецидивов РВВК в году +1 упало с 4,4 до 0,5/пациентки/год, что составляет 88,5% (р<0,001). Улучшение наблюдалось у всех женщин, 63% из которых не имели ни одного рецидива.
Во второй фазе проекта наблюдалось достаточно низкое количество рецидивов РВВК (в году +2: 0,91; год +3: 0,57; год +4: 0,52 рецидивов на пациентку/год). По сравнению со средним количеством случаев до лечения (год -1) разница остается со статистической точки зрения достаточно достоверной (р < 0,001), даже при том, что из числа женщин не были исключены женщины, которые забеременели в анализированном периоде. При отдельно рассматриваемой оценке результатов по 41 небеременной женщине, среднее количество рецидивов РВВК еще более низкое (год +2: 0,69; год +3: 0,39, год +4: 0,44 рецидивов / пациентки / год).

Выводы: десятинедельный курс системной энзимотерапии (Вобэнзим) у женщин с РВВК со статистической точки зрения значительно снизил количество рецидивов этого заболевания не только на протяжении одного года с момента начала терапии, но и на протяжении последующих 3 лет. Объяснение сути такого эффекта требует дальнейшего исследования.

Ключевые слова: Вульвовагинальный кандидоз – терапия – системная энзимотерапия – Вобэнзим.

Вступление

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является очень частым заболеванием. В общей сложности 75 % женщин фертильного возраста хотя бы один раз в жизни встречались с этим заболеванием, а 5-10% женщин страдает от рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (РВВК). Такие женщины имеют не менее 4 случаев РВВК в год. Самой частой причиной заболевания является Candida albicans (85-90%) [36]. При некотором количестве рецидивов ВВК удается проследить существование одного из факторов риска (беременность, diabetes mellitus, лечение антибиотиками или кортикоидами, гормональное лечение и т.д.). В подавляющем большинстве случаев, однако, речь идет об идиопатическом заболевании. Антимикотики азольной группы, применяемые в обычной практике, легко справляются с острыми проявлениями болезни, но не предотвращают рецидивы. При лечении РВВК рекомендуется применение разных режимов длительной антимикотической терапии, иммуномодулирующих препаратов и вакцин.

Комбинированный энзимный препарат Вобэнзим – лекарственный препарат системной энзимотерапии (СЭТ) [1], используемый при поддерживающей терапии самых разнообразных воспалительных заболеваний – острых, хронических и рецидивирующих. Основными составляющими являются протеолитические энзимы животного и растительного происхождения (трипсин, химотрипсин, бромелаин и папаин), панкреатин (смесь энзимов с протеолитическим, липолитическим и амилолитическим действием), липаза, амилаза и флавоноид - рутин [1, 20].

Предпосылкой системного действия энзимовых препаратов, принимаемых перорально, является прием протеиназ в таблетках с кислотоустойчивой оболочкой и всасывание протеиназ в верхней части тонкой кишки. Этот процесс неоднократно демонстрировался в последнее время экспериментальным методом и клинически с помощью селективных иммуноаналитических и энзиматических методик [7, 11, 24, 29]. Противовоспалительное, противоотечное, аналгетическое, фибринолитическое, иммуномодулирующее действие препаратов СЭТ (Вобэнзим) сегодня широко признается во многих областях медицины [5, 10, 22, 23, 25, 35].

В гинекологии лекарственные препараты системной энзимотерапии применяются во время послеоперационных периодов [12], при лечении лимфедемы [46, 47], фиброцистической мастопатии [3, 34] или как составляющая комплектного лечения воспалительного процесса [10,16, 37, 48].

При бактериальных воспалениях успешно применяется метод одновременного приема комбинированных протеолитических энзимов с антибиотиками (и другими препаратами), что повышает концентрацию антибиотиков в жидкостях организма и улучшает их проникновение в ткани [30, 43].

При хронических хламидийных урогенитальных инфекциях в результате одновременного приема антибиотиков и Вобэнзима было доказано, что это не только значительно повышает эффективность лечения антибиотиками, но и также нормализует определенные иммунные параметры и сокращает рецидивы инфекции [37]. На повышение результативности лечения хламидиозов при комбинировании антибиотиков и Вобэнзима указывают и чешские авторы [16].

Длительный положительный эффект Вобэнзима у 13 женщин, имеющих РВВК, был описан Влчковой [45]. По этой причине возникло намерение проверить эти результаты на большем количестве женщин, страдающих РВВК.

I. Первая фаза проекта

Группы пациенток и методика

В 7 амбулаторных гинекологических центрах находились под наблюдением 62 женщины фертильного возраста (18-48 лет, средний возраст 29,6 лет), у которых на протяжении двенадцати месяцев до начала лечения Вобэнзимом было диагностировано 4 и больше случаев РВВК. Число женщин из общего количества, принимающих гормональную контрацепцию, составляло 46 (69,4%). Критерии, исключающие возможность участия в исследовании, указаны в таблице 1.

Ни один из вышеуказанных случаев возникновения ВВК не был связан с лечением антибиотиками (ВВК был диагностирован по истечении 3 недель после терапии антибиотиками). Каждый случай ВВК был подтвержден микроскопическим путем или культивационно и сопровождался одним или несколькими следующими симптомами: зуд, жжение, выделения, трудности при мочеиспускании или болезненный половой акт.

Лечение
При рецидиве ВВК в процессе исследования пациенткам была назначена обычная антимикотическая терапия, системные антимикотики или комбинация местных и системных антимикотиков. С первого дня наблюдений все пациентки принимали Вобэнзим в дозе 2х8 табл. на протяжении 10 недель за 30 минут до приема пищи, запивая водой.

Таб. 1 Критерии, исключающие возможность участия в проекте

Критериии, сключающие возможность участия в проекте Применение гормональной заместительной терапии
Систематический прием кортикоидов
Лечение иммунодепрессантами или химиотерапевтическими средствами
Беременность
Диабет
Тяжелые нарушения гемокоагуляции
Тяжелые нарушения функций печени и почек
Аллергия на какой-то компонент Вобэнзима

Таб. 2 Классификация пациенток по количеству случаев ВВК в году – 1 (12 месяцев до лечения Вобэнзимом); 100% = n =62

Количество случаев ВВК / 12 мес. Пациентки % (n)
4 77,4 % (48)
5 9,7 % (6)
6 8 % (5)
7 1,6 % (1)
8 1,6 % (1)
9 1,6 % (1)
4,4 ВВК / 12 мес. / 1 пац.  

График 1 классификация пациенток по количеству случаев ВВК в году – 1
(12 месяцев до лечения Вобэнзимом); 100% = n =62

Оценка данных

У каждой пациентки сравнивалось количество рецидивов ВВК за период 12 месяцев после назначения лечения Вобэнзимом (год +1) с количеством случаев ВВК за период 12 месяцев до начала лечения (год -1). Статистический анализ носил описательный характер. Для сравнения результатов за два анализируемых периода применялся критерий Стьюдента.

После оценки степени изменений главного анализируемого критерия был использован индекс изменения:

I (%) = (1-n после лечения /n до лечения) х (-100), где n = количество заболеваний и I – показатель в процентах снижения (отрицательное значение) или повышения (положительное значение) соответствующего параметра.

В первую очередь рассчитывались «индивидуальные индексы изменений» для отдельных пациенток, которые впоследствии были использованы для расчета «средних индексов изменений».

Результаты

Частота появления ВВК в году -1 изображена в табл. 2 и графике 1.

Таб. 3 классификация пациенток по количеству случаев ВВК в году + 1 (12 месяцев после начала лечения Вобэнзимом); 100% = n =62

Количество Пациентки % (n)
0 63,00 % (39)
1 27,40 % (17)
2 6,45 % (4)
3 3,20 % (2)
0,5 ВВК / 12 мес. / 1 пац.  

График 2 Классификация пациенток по количеству случаев ВВК в году + 1 (12 месяцев после начала лечения Вобэнзимом); 100% = n =62

Таб. 4. Классификация пациенток согласно значению индекса изменени

Индекс изменений (%) Пациентки % (n)
-100 63,0 (39)
-80 1,6 % (1)
-75 25,8 % (16)
-71 1,6 % (1)
-60 1,6 % (1)
-50 4,8 % (3)
-25 1,6 % (1)
Средний индекс изменений: -88,5  

 Сравнение количества рецидивов ВВК

Среднее количество случаев ВВК в году -1 (до начала лечения Вобэнзимом) составляло 4,4 (±1,0), в году +1 уменьшилось на 0,5 (±0,8). Со статистической точки зрения разница достаточно достоверная (р < 0,001).

Классификация пациенток по количеству случаев ВВК в году +1 (12 месяцев после начала приема Вобэнзима) приведено в табл. 3 и на графике 2.

Индекс изменений – степень улучшения
Для каждой пациентки был рассчитан индекс изменений, выражающий в процентах степень понижения количества случаев ВВК при сравнении анализируемых периодов (таблица 4). На основании индивидуальных индексов изменений был рассчитан средний индекс изменений, значение которого - 88,5 (±16,9) %.

Улучшение наблюдалось у всех пациенток и почти у двух третьих из них (63%) не было зафиксировано ни единого случая ВВК на протяжении всего года. Снижение количества рецидивов ВВК отмечалось во всех центрах, несмотря на разное лечение анализируемого заболевания. Снижение случаев ВВК не было связано с периодом приема Вобэнзима.

Вторая фаза проекта

Ретроспективный сбор данных по всем 3 годам (год +2, +3, +4) последующим после окончания первой фазы проекта.

Группы пациенток и методика

Для сбора данных использовалась простая анкета – основным анализируемым параметром было количество случаев рецидивирующих ВВК. Также отслеживались способ его диагностирования и лечения, появление и лечение других воспалений, беременность, роды, аборты, гинекологические операции, контрацепция и возможные другие применения Вобэнзима.

Из первоначального количества женщин 62 женщины (группа А) удалось отследить полные данные (для протокола) по 54 женщинам – 87,1% от первоначального количества (группа В).

Данные группы В за период пяти лет исследования (первая фаза – года -1, +1; вторая фаза – года +2, +3, +4) были обработаны статистическим методом. Количество случаев РВВК на протяжении отдельных годов второй фазы проекта сравнивалось с количеством случаев в году -1 и в году +1. Эта оценка была разработана:

- для всей группы В (54 женщины, средний возраст при зачислении в первую фазу проекта составлял 30 лет),

- только для пациенток, которые на протяжении исследования не забеременели В/G – (41 женщина, 31,2 лет),

- только для пациенток, которые на протяжении исследования забеременели В/G + (13 женщин, 26,3 лет).

Применение гормональных контрацептивов (ГК) во второй фазе проекта рассматривалось только во второй группе В/G –. На протяжении всего периода исследования (36 месяцев) ГК применяли 15 женщин (36,6 %), на протяжении части анализируемого периода (от 3 до 30 месяцев) – 12 женщин (29,3%) и 14 женщин (34,1%) не принимали вообще.

Количество случаев РВВК за год (за месяц) всегда сравнивалось посредством непараметрических тестов. Применялся тест Фридмана и Тест Уилкоксона - Test Ranks Wilcoxon для сравнения разных временных периодов тех же пациенток, тест Манна-Уитни для сравнения результатов по двум группам (В/G +, В/G –). Для статистического анализа было использовано программное обеспечение: IBM SPSS Statistics, Version 20.

Таб. 5 Среднее количество случаев РВВК / пациентка / год для группы В и группы В/G в отдельных годах первой и второй фазы проекта

  Группа В (n = 54) Группа В/G - (n=41)
Год n Средней показатель Медиана SD Мин. Макс. n  Средней показатель Медиана  SD  Мин.  Макс. 
 -1  54   4,41  4,00  1,108  4  9  41  4,32  4  1,11  3  9
 +1  54  0,50  0,00  0,795  0  3  41  0,49  0  0,84  0  3
 +2  54  0,91  1,00  1,103  0  4  41  0,68  0  0,91  0  4
 +3  54  0,57  0,00  0,860  0  3  41  0,39  0  0,70  0  3
 +4  54  0,52  0,00  0,693  0  3  41  0,44  0  0,55  0  2

Таб. 6 Индексы изменений в отдельных годах первой и второй фазы проекта по сравнению с годом -1

Год Средний показатель Медиана Мин Макс Средний показатель Медиана Мин Макс
+1  -88,5  -100,0  -25  -100  -88,7   -100,0 -25  -100
+2  -78,6  -81,7  0  -100  -83,6   -100,0  0  -100
+3  -85,8  -100,0  0  -100  -89,6   -100,0  0  -100
+4  -87,6  -100,0  -25  -100  -89,0   -100,0  -25  -100

Результаты:
Количество случаев РВВК в отдельно взятых годах первой и второй фазы проекта

Группа В и B/G-
Среднее количество случаев возникновения РВВК/пациентка/год для всей группы В в отдельно взятых годах первой и второй фазы проекта указано в таблице 5 и графике 3. Очевидно, что во второй фазе проекта наблюдалось очень низкое количество возникновения РВВК по сравнению с годом +1.

Парные сравнения средних показателей по количеству случаев РВВК за период до начала лечения (год -1) с показателями за отдельные года по окончании лечения (+2, +3, +4) свидетельствуют, что количество случаев их возникновения на протяжении всего трехгодичного периода после лечения было значительно меньшим чем в году до лечения (р <0,0001, тест Фридмана).

Результаты у небеременных женщин (B/G-) являются практически идентичными с годом +1, вначале которого принимался Вобэнзим. Этот факт подтверждается и сравнительным анализом посредством Индекса изменений, который использовался в первой фазе проекта (таб. 6).

Группа B/G+
На протяжении периода беременности пациенток группы B/G+ отмечалось повышенное количество случаев РВВК. Этот факт подтверждается и значением среднего количества случаем РВВК в одном месяце (РВВК/пац./мес.), которое увеличилось больше чем в два раза на протяжении беременности по сравнению с периодом не беременности (0,187 vs. 0,071; р = 0,005, Тест Уилкоксона - Test Ranks Wilcoxon) – график 4.

График 3 среднее количество случаев РВВК/пациентка/год в отдельно взятых годах первой и второй фазы проекта (группа В)
Ось Х: годы исследования, ось У: среднее количество случаев РВВК/пациентка/год

В группе B/G+ мы также провели оценку распределения «месяцев беременности» на протяжении анализируемых годов (сумма месяцев всех беременностей, протекающих на протяжении отдельно взятых годов). В то время, как в году +2 эта сумма составляла 51 месяц (7 беременных), в году +3 – сумма составляла 24 месяца (6 беременных) и в году +4 – было 34 месяца беременности (5 беременных). С самым большим количеством «месяцев беременности» в году +2 соотносится самое большое количество случаев РВВК (таб. 5).

Таким образом, прием Вобэнзима не исключал обычное увеличение количества случаев ВВК в период беременности. Несмотря на этот факт, можно констатировать, что ни у одной из 54 женщин (в том числе и беременных) на протяжении годов +2, +3, +4 не отмечалось увеличение количества случаев болезни по сравнению с годом -1. Это подтверждается и сравнением количества случаев РВВК у отдельных пациенток всей группы В на протяжении годов +2, +3, +4 с их количеством на протяжении года -1.

График 4 Сравнение среднего количества случаев РВВК/пац./год в группах B/G+ и B/G-
Ось Х: годы исследования, ось У: среднее количество случаев РВВК/пациентка/месяц.

У женщин из группы B/G+ количество случаев ВРРК/пац./мес. было подсчитано только за период беременности. У женщин из группы B/G- количество случаев ВРРК/пац./мес. было подсчитано за весь период второй фазы проекта.

Таб. 7 группа В (n = 54) – количество пациенток (%), не имеющих РВВК в отдельно взятых годах

  отсутствие РВВК (%)
Год -1 0
Год +1 65,5
Год +2 43,1
Год +3 63,6
Год +4 57,4

Количество пациенток, не имеющих РВВК
Из общего количества пациенток группы В (54 женщины) 14 женщин (25,9%) не имело ни одного случая РВВК на протяжении всех 3 лет второй фазы проекта. Количество женщин, не имеющих РВВК в отдельно взятых годах на протяжении всего исследования (первая и вторая фазы) указано в таблице 7.

Дискуссия
Обе фазы проекта подтвердили очень благоприятный эффект десятинедельной терапии Вобэнзимом на снижение количества рецидивов ВВК. Каким образом можно это объяснить?

Конечно, нельзя не отметить влияние иммунной системы организма-хозяина, но, кроме того, стоит отметить также изменения свойств Candida, вызывающих воспалительный процесс. Нельзя исключать также влияние микрофлоры влагалища и желудочно-кишечного тракта, которая может рассматриваться как возможные источники рецидивов и повторных инфекций.

Проблематика РВВК является предметом интенсивных исследований и за последних два десятилетия взгляды на причины возникновения этого заболевания очень интенсивно развиваются и меняются [14]. Исследования, однако, пока что не дали однозначного ответа на вопрос, почему у некоторых женщин Candida albicans повторно вызывает симптоматический микотический кольпит, тогда как у других женщин (5-20%) является, в целом, частью вагинальной флоры [36].

У подавляющего большинства женщин с РВВК не наблюдается иммунодефицита. У таких женщин не наблюдается склонности к рецидивирующим кандидозам на других слизистых. Случаи ВВК не имеют системных откликов в таких составляющих иммунитета как клетки и антитела [14, 39, 40].

Множество работ уже подтвердили, что иммунные реакции при ВВК в целом отличаются от реакций при кандидозах в других областях [27]. Область влагалища состоит из специфических иммунокомпетентных клеток, на которые значительным образом влияют половые гормоны. Основную часть этих клеток составляет вагинальная микрофлора, динамическое равновесие которой является одним из главных инструментов защиты. Как правило, считается, что основную роль в сопротивляемости организма против этого заболевания играют относительно независимые локальные механизмы цервиковагинальных клеток [21].

Иммуномодулирующее действие комбинированных энзимных препаратов, а также их энзимных составляющих, было продемонстрировано в целом ряде работ. Согласно современным представлениям вследствие перорального приема абсорбированные протеолитические энзимы попадают в лимфу и кровоток, где связываются с антипротеазами (α1 антитрипсином и α2 макроглобулином) [19]. Таким образом, они транспортируются кровью в ткани, где действуют после высвобождения или действуют в форме комплексов «протеаза-антипротеаза».

Отмечалось также влияние на составляющие врожденного (неспецифического) и приобретенного (специфического) иммунитета [6, 32, 33]. Была, например, продемонстрирована активация макрофагов и NK клеток [28], стимуляция создания определенных цитокинов или улучшение процессов фагоцитоза [9, 49, 50]. Последующие эксперименты подтвердили влияние на экспрессию определенных адгезивных молекул и рецепторов на поверхности Т-лимфоцитов [15, 17, 38] и снижение активации некоторых популяций иммунокомпетентных клеток (напр., CD4+ вспомогательных Т-лимфоцитов) [41].

Доминирующим элементом картины микотической инфекции является инфильтрация вагинальной ткани полиморфонуклеарными нейтрофилами (PMN), их дегрануляция также частично отвечает за симптоматологию этого заболевания. Сигнал для скопления PMN, по всей вероятности, подается вагинальными эпителиальными клетками после контакта с грибком [4]. С этой точки зрения интересной является работа, в которой доказывается, что бромелаин (одно из действующих веществ Вобэнзима) значительно ингибирует миграцию нейтрофилов к месту возникновения воспаления [15].

Следующим связующим звеном между этиопатогенезом РВВК и эффектом СЭТ можно считать цитокин TGF β и его связь с PMN, появляющиеся при остром микотическом кольпите. Мультифункциональный фактор роста TGF β в лимфатических узлах и тканях влагалища женщин, страдающих от РВВК, присутствует в увеличенном количестве [13, 42]. TGF β оказывает хемотаксическое действие на PMN и способен стимулировать их дегрануляцию.

Протеолитические энзимы, содержащиеся в Вобэнзиме после приема создают с α2 макроглобулином комплекс, который способен безвозвратно связывать разные (главным образом, патологически размноженные) цитокины, в том числе TGF β, которые в этом комплексе устраняются макрофагами, что способствует снижению их концентрации, что может рассматривается как один из последующих механизмов действия Вобэнзима в рамках терапии РВВК [8,19, 26].

Следующее объяснение представлено в работе, в которой демонстрируется ускорение фагоцитоза, респираторных вспышек и уничтожения целевого микроорганизма, которым является Candida albicans [6] после стимуляции клеток неспецифического иммунитета (гранулоцитов и моноцитов).

Предметом дальнейших исследований могло бы быть возможное влияние экзогенных протеаз на факторы патогенности грибка Candida albicans, к которым принадлежит, напр., адгезия, формирование и создание гидролитических энзимов и биоплёнки [2]. Вопросом адгерентных свойств Candida albicans для его патогенности занимались уже в девяностые годы чешские авторы [44]. Адгезия Candida albicans к клеткам-хозяину является предпосылкой перехода в волокнистую форму, которая способна к проникновению в ткани и формированию биоплёнки. Предлагается мнение, что протеолитическое действие энзимов, содержащихся в Вобэнзиме, могло бы способствовать устранению с поверхности Candida albicans молекул, необходимых для адгезии, или наоборот - из клеток-хозяина их рецепторов. Уже в восьмидесятых годах появились публикации о влиянии трипсина и химотрипсина на ослабление, и даже подавление адгезии Candida albicans [31].

Мы осознаем, что наши попытки объяснить механизмы благоприятного воздействия Вобэнзима при РВВК являются исключительно гипотетическими и многие специалисты из числа иммунологов и микробиологов с ними не согласятся. Однозначным является тот факт, что РВВК значительно понижает качество жизни страдающих от этого недуга женщин, лечение от которого требует немалых затрат по медицинской страховке. Поэтому достижение больших успехов в лечении РВВК вследствие применения Вобэнзима могло бы быть значительным вкладом в медицину.

Выводы
В группе женщин, страдающих от РВВК, был отмечен благоприятный эффект десятинедельной терапии комбинированным энзимным препаратом Вобэнзим – с момента приема настоящего препарата до 4 лет можно было наблюдать значительное снижение количества случаев РВВК. И хотя не было достигнуто понижение показателей по РВВК в период беременности, все же ни у одной из 54 женщин, принимающих участие в исследовании, не было отмечено ухудшение по сравнению с годом, предшествующим лечению Вобэнзимом. Такие обнадеживающие данные дают почву для проведения исследований и подтверждения результатов с большим количеством пациенток.

Унзайтиг В., Дворжак В., Главачкова О., Малик Т., Новы Й., Стара А., Скрживанек А., Штепан Й.
Системная энзимотерапия в лечении рецидивирующих вульвовагинальных кандидозов